口腔癌の標準治療・低侵襲治療・先進治療

口腔癌(舌がん・歯肉がん・頬粘膜がん・口底がん・上顎がん)の標準治療

・口腔癌の標準治療
・米国国立癌研究所(National Cancer Institution)の口腔癌標準治療

 

舌がん・歯肉がん・頬粘膜がん・口底がん・上顎がんの標準治療

口腔の食べる、飲む、話すなどの機能を温存しながら病気を完全に治療することがゴールとなります。昭和大学口腔外科は、全国的に有数の症例数、医療水準を誇っています。

 

特に口腔がんの治療では、放射線科、形成外科、耳鼻科、さらには内科・外科など他科との強力な連携のもとチーム医療を行い、現在に至るまで数多くの治療実績があります。チームアプローチにより、年齢・全身状態・職業などを考慮しながら最適な治療法を検討し、ご本人と相談し最終的に決定してゆきます。

 

口腔癌は適切な治療により治る癌です。National Cancer Institution(米国国立癌研究所)がインターネット上で提供する口腔癌の標準治療では、初期癌(頸部のリンパ節に転移のない進行度I-II期)なら手術単独療法や放射線単独療法により、90%以上の治癒が見込めます。一方、癌が進行したいわゆる進行癌(III-IV期)では、早期癌のようなの高い生存率は見込めないのが現状です。そのため手術の単独療法ではなく、手術と術後放射線療法が現在の世界の標準治療とされています。この場合に、放射線療法は術前より術後に行ったほうが、より治療効果が強いことが示されています(Amdur RJ et al., Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989.)今世紀に入ってから新しい抗癌剤の併用が試されていますが、まだ明確な結果は確立しておりません。

 

手術不可能あるいは手術により高度に口腔機能を損なわれことが予想される高度に進行した症例には、放射線治療と抗がん剤による化学療法を同時期に行う方法が、標準治療として位置づけられています。この放射線治療と抗がん剤による化学療法を同時期に行う方法は8%ではありますが、生存率が上がることが報告されています(Pignon JP, et al., Lancet 2000)。本療法は合併症もあり、治療後、話すことや飲み込むことに障害が出る可能性が高く、高度進行がん以外の症例には標準治療として推奨はされていません。

 

National Cancer Institution : 米国国立癌研究所・口腔癌の治療
http://www.cancer.gov/cancertopics/types/oral

 

 

附記:口腔癌の治療と副作用・後遺症

舌癌の治療は、主に手術療法と放射線治療であり、抗がん剤による化学療法もこれらの治療との組み合わせで行われることがあります。

A.手術

手術で切除しなければならない範囲は、癌の大きさ・深さと位置によって決められ、それによって術後の後遺症(飲めない、話せない、食べれない)は大きく異なります。再建手術とリハビリテーションにより、後遺症も最小限に抑えることが可能です。

B.放射線治療

体の外から放射線を当てる治療ですが、単独で、口腔癌が完全に治ることはほとんどなく、手術との組み合わせで行われます。副作用を最小限に抑えるため、1日1回の照射を25~30回前後に分割して治療いします。1回の照射に要する時間は数分です。治療期間は約1ヶ月半かかりますが、外来通院治療も可能です。

副作用は、照射野(放射線の当たる範囲)により異なりますが、口内炎や味覚障害、口腔乾燥を生じます。

口腔癌(舌がん・歯肉がん・頬粘膜がん・口底がん・上顎がん)の低侵襲治療

・センチネルリンパ節を用いた低侵襲な口腔癌の治療
・温熱処理自家骨による低侵襲な口腔癌治療
・傷口の目立たない切開、筋を残し、術後の首の変形を最小限とする低侵襲治療

 

センチネルリンパ節を用いた低侵襲な口腔癌の治療

口腔癌を制御するのに最も大切なことは頸部リンパ節転移の制御です。頸部リンパ節転移の制御には頸部郭清術という手術が一般的には実施されます。 では、どのようにして頸部のリンパ節に転移があるかどうかを見るのかというと,CTなどの画像検査になります。

しかし、CTなどの画像診断で、明らかな頸部リンパ節転移がない場合でも、約30%に後発転移(後から首のリンパ節が腫れてきて、がんの転移とわかること)が出現します。

 

昭和大学歯科病院口腔外科では、センチネルリンパ節生検の口腔癌への応用を行っています。個々の口腔癌で転移部位は異なります。センチネルリンパ節生検は、先述した約30%の画像では見つけることのできない微小なリンパ節転移を診断するための有効な方法です。

 

腫瘍から直接のリンパ流を受けるリンパ節を見張りリンパ節(Sentinelnode;SN)とよびます。この、センチネルリンパ節を数センチの切開で取り出し、転移があるかどうかを調べる検査がセンチネルリンパ節ナビゲーションといわれる方法です。近年、乳がんなど様々な分野でこの見張りリンパ節(SN)を指標とした転移診断に関しての良好な成績が報告されていますが、口腔癌に関する臨床応用は、いまだ数施設において深索的に行われているにすぎません。

 

 

【論文】

1) 新谷 悟 口腔癌における Sentinel Node Navigation Surgery (SNNS) 昭和歯学会誌 27 141-145 2007

2) 新谷 悟, 中城公一, 日野聡史, 寺門永顕, 浜川裕之: 口腔癌におけるセンチネルリンパ節(SN)生検の臨床応用成績. 頭頸部癌, 31: 79-83, 2005.

3) 新谷 悟, 矢野淳也, 中城公一, 栢原浩彰, 寺門永顕, 中原裕二, 大西詔子, 三原真理子, 日野聡史, 浜川裕之:核医学的検出法によるセンチネルリンパ節生検実施までの経緯と現状. 日本口腔外科学会雑誌, 49: 257-263, 2003.

4) 中城公一, 新谷 悟, 大西詔子, 寺門永顕, 浜川裕之:口腔悪性腫瘍におけるセンチネルリンパ節微小転移の術中診断.頭頚部腫瘍学会雑誌, 29: 64-69, 2003.

5) 浜川裕之, 中城公一, 新谷 悟:口腔癌における頸部リンパ節微小転移の検出と臨床的意義~sentinel node navigation surgeryの確立に向けて~. G.I. Research, 11: 225-231, 2003.

 

 

温熱処理自家骨による低侵襲な口腔癌治療

下顎歯肉癌などにおいて温熱処理骨を用いる方法です。一般に顎骨を切除した後には、腰の骨や足の骨を持ってきて再建しますが、その場合には他の体の一部を使うことで侵襲も大きくなります。そこで、切り取った顎の骨から病変を取り除き、温熱処理することで腫瘍細胞を死滅させ、その顎骨を切り取った部分に戻して、顎の骨を再生させる方法です。

切り取った骨を戻すことで下顎骨の形が維持され患者さんの満足度も高く、最終的には金属のプレ-トも取り除くことが出来ます。入れ歯やインプラントによる治療も可能で、非常に優れた低侵襲治療です。

 

新聞などでも優れた治療法ということで紹介されました。

 

 

 

傷口の目立たない切開、筋を残し、術後の首の変形を最小限とする低侵襲治療

頸部のリンパ節に転移がみられた場合には、頸部郭清術という術式によって、転移リンパ節も含めて頸部の組織を取り去ります。この時に、一般には下図に示すAの皮膚切開を行いますが、この方法では術野は良いものの術後に縦の皮膚切開が瘢痕として目立つという欠点があります。Cの切開で行うと、手術は少し難しくなりますが、瘢痕が目立ちません。さらに、胸鎖乳突筋を温存することで術後の頸部の変形が最小限にすることが出来ます。

 

 

 

口腔癌(舌がん・歯肉がん・頬粘膜がん・口底がん・上顎がん)の先進診断・治療

・がん樹状細胞療法(Dendritic cell therapy)

・がんを見つけるためのPET-CTによる転移検査

・サイバ-ナイフによる治療

・抗癌剤感受性試験(CD-DST法)の応用による最適な抗がん剤の選択

がん樹状細胞療法(Dendritic cell therapy)

昭和大学口腔外科では、患者さんのがん細胞が持っている特長(がん抗原)をターゲット(標的)として、そのがん細胞だけを狙い撃ちする最先端の免疫療法を専門施設との連携のもと行っています。

患者さんご自身のがん組織を利用した自己がん組織樹状細胞療法、人工的に作製したがん抗原(人工抗原)を利用した人工抗原樹状細胞療法、そして樹状細胞を患者様のがんの場所に直接注入する局所樹状細胞療法が行われます。

自己がん組織樹状細胞療法とは、免疫の中心的な働きをつかさどるリンパ球にがんという敵を認識させ、攻撃するように指令を出す細胞です。リンパ球は通常、体内に再建などの敵が侵入すれば、敵とみなし攻撃、撃退します。しかし、リンパ球はがん細胞を敵と判断できずに見過ごすことが多いのです。自己がん組織樹状細胞療法は、樹状細胞に患者様のがんの特徴を強く認識させることで、リンパ球にがんを効率よく攻撃させるものです。

【治療の流れ】

採血は血液成分分離装置という透析機器に似た装置を用いて、末梢血から樹状細胞のもととなる細胞を採取する方法を用います。採血時間は患者様の体の状態により調節しますが、3時間ほどかかります。採血は、当日患者様の血液検査の結果を診てから行います。

【対象】

白血病など血液のがんを除く全てのがん、口腔癌などの固形癌が本療法の対象になります。樹状細胞療法は、まだ確立された療法ではありませんが、世界中で治療の選択肢がなくなったがん患者様を対象とした臨床報告(論文)がされています。

【治療技術】

東京大学医科学研究所での、進行した悪性黒色腫(皮膚がんの一種)・甲状腺がんを対象とした樹状ワクチン療法の臨床試験では、約3割の症例において、がんが退縮する、あるいはがんの進行が停止するなどの反応を確認しております。

Nagayama H. Melanoma Reseach. 2003
Kuwabara K. Thyroid. 2007

特異的がん免疫療法 "樹状細胞ワクチン療法" のしくみ

樹状細胞は、がんの目印を体内で見つけ、その情報をリンパ球に伝える役割を持っています。この能力を利用し、樹状細胞の元となる細胞(単球)を体の外に取り出し、樹状細胞へ育てた後「がんの目印」を認識させ、ワクチンとして再び体に注射する治療法樹状細胞ワクチン療法です。

リンパ球は通常、体内に細菌などの敵が侵入すれば、敵とみなし攻撃、撃退します。しかし、リンパ球はがん細胞を敵と判断できずに見過ごすことが多いのです。
樹状細胞ワクチン療法は、樹状細胞に患者さんのがんの特徴を認識させることで、リンパ球にがんを効率よく攻撃させる最先端の治療です。

【対象】

白血病など血液のがんを除く全てのがん(口腔癌などの固形癌)が本療法の対象になります。

【治療の流れ】

(1)樹状細胞の元になる単球を血液からたくさんとり出して、樹状細胞へ育てます。

(2)育てられた樹状細胞に手術でとり出したがん組織や、人工的に作られたがんの目印を与えます。

(3)樹状細胞ががんの目印を手に入れると、リンパ球にがんの目印を教えることができる、一人前の司令官になります。

(4)司令官に育ったたくさんの樹状細胞が入った「樹状細胞ワクチン」を注射します。そして、からだの中にがんの目印を手に入れた樹状細胞を増やします。

(5)注射された樹状細胞は、からだの中で司令官として、リンパ球にがんの印を教え、がん細胞を攻撃する ように指導します。

(6)がんの目印を覚えたリンパ球はからだの中をめぐって、がん細胞だけを攻撃します。

(保険適応外で、関連施設との共同での実施になります。)

頭頸部がん(口腔癌)を対象とした分子標的薬アービタックスが適応追加として承認。

頭頸部がん(口腔がん)を対象とした本邦初の分子標的薬アービタックスが2012年12月に適応追加として承認されました。

2012年12月21日、抗がん剤アービタックス注射液(一般名:セツキシマブ遺伝子組換え)の効能・効果に頭頸部がんを追加する承認が得られました。同剤は、腫瘍細胞が持ち、増殖に関与するEGFR(上皮増殖因子受容体)に結合して、増殖を抑える作用を持つ分子標的薬で、同薬の頭頸部がん治療薬は初めてです。

承認は、局所進行扁平上皮頭頸部がん(LA-SCCHN)と再発転移性扁平上皮頭頸部がん(R/M SCCHN)に対する海外で実施した2つのPhase III試験と、日本で実施しPhase II 試験の結果に基づいて判断されました。

頭頸部癌の 90%近くが組織学的に扁平上皮癌であり,扁平上皮癌を対象に治療が開発されてきていました。

口腔の扁平上皮癌では、放射線療法と手術が根治的な治療ですが、放射線治療と化学療法が併用され,放射線療法単独と比較して局所進行頭頸部扁平上皮癌の予後,局所制御率や,さらに機能(臓器)温存率が向上してきました。しかし,20~30%に局所,遠隔臓器に再発するため,さらに新しい治療が望まれていました。

がんを見つけるためのPET-CTによる転移検査

がん細胞は通常細胞に比べて、約3~8倍のブドウ糖を消費する性質があります。

PET(ポジトロン放出型断層撮影)検査はこの性質を利用し、ブドウ糖に似た検査薬(FDG)に目印を付けて体内に注入し、その集まり具合を検出して診断する最先端のがん画像診断です。この放射性薬剤(FDG)は、がんの活性度に応じて、がん組織に取り込まれPET画像で高度に集積したがん病巣は、発育速度が早いなど、がんの性質も推定できます。従来のCT画像が病巣の位置、形、大きさなどを映し出す「形態画像」であるのに対し、PETは病巣の代謝機能の活性をとらえる「生化学的画像」です。

がんの発生しやすい全身の躯幹部の画像をポジトロンカメラと呼ばれる装置で一気に撮るのがPET検査です。がんの再発や転移など、一度の検査で全身の広がりが観察できることもこの検査の特徴で、適正な診断・治療に結びつける役を果たします。これにより、従来検査では発見が難しかった小さながんを検出することができるのです。

我が国でもがんの臨床になくてはならない先端技術として急速に普及し、がん診断の新兵器と呼ばれております。

昭和大学歯科病院では、口腔がん患者さまのリンパ節転移や遠隔転移巣の検査に関連医療機関と連携して、PET-CT検査を導入しています。口腔がんは、首のリンパ節に比較的転移しやすく、肺や肝臓、骨への遠隔転移や、重複がん(同時に体の2か所以上にがんが発生すること)も、あります。治療後は3か月もしくは半年ごとに、1年半以降は1年ごとに検査を受けることを勧めています。

【検査の流れ】

● 検査前の数時間を絶食にし、注射後は1時間くらい安静状態を保って撮像に入ります。

● 全身のFDGの分布を20~30分かけてPET(またはPET/CT)カメラで収集し、全身画像を作成します。

※ブドウ糖製剤であるFDGの体内分布は、血糖値の影響を大きく受けますので、糖尿病のある方は予め血糖値をコントロールしておくことが重要です。

【サイバ-ナイフによる治療】

昭和大学歯科病院口腔がんセンターでは、口腔がん治療において、関連医療機関と連携し、手術に耐えるだけの体力がない高齢者の患者様やその他の理由で手術ができない患者様などに対して、サイバ-ナイフによる治療を行っています。

サイバ-ナイフとは定位放射線治療を行う放射線照射装置の一つであり、精密に放射線を照射できる最新鋭器です。1992年、アメリカで開発され、そのロボットアームの動きは、巡航ミサイルが動く標的を追跡して撃ち落とす軍事技術を応用しており、照射の誤差は1ミリ以内と精度が高くメスのような鋭い切れ味の「電脳ナイフ」が名前の由来です。

口腔がんに対する放射線治療としては、通常の放射線では、腫瘍だけでなく正常な細胞も破壊してしまいますが、サイバーナイフは患部のみに放射線を照射し、腫瘍を壊すことができます。周りの正常組織を守りながら、直径3cmを超える腫瘍にも適応できます。また、「病変追尾システム」により、コンピューターが常に患者の位置を認識し、1cm以内の動きであれば病変を追尾し治療できることから、頭部の強固な固定がなくても、高精度の放射線治療ができる装置として開発されました。また、最大1200方向から照射でき、病変部の形状に一致した安全な治療が可能となっています。サイバーナイフによるがん治療では、通常の放射線治療に比べ、長期の入院や通院が不要です。また、治療にメスを使わないので、全く痛みはなく、傷跡も残らず、体に大きな負担をかけることもありません。

口腔がんに対する適応などを、相談して治療を行います。

【治療の流れ】

● CTにより腫瘍の詳細な情報を撮影し、コンピューターで、腫瘍の相対的な位置情報を記憶します。

● 医師がCTのデータをもとに治療計画を作成し、シミュレーションを行います。

● インフォームドコンセント(検討された治療法を説明し、理解頂いた上で承諾を得ます)を行います。

● コンピューターがふたつの画像を瞬間的に比較して病巣位置を認識し、ロボットアームに病巣の働きを追いかける指示を出します。サイバーナイフ治療では、治療台に横になって平均1時間程度のX線を照射すれば終了です。仰向けなっているだけです。照射直後でも普通に食事や会話が出来ます。

● 治療後、ほとんどリハビリに時間をかけることはありませんが、口腔がんの場合には、口内炎や咽頭炎ができ、食事しずくなることがあります。場合によって、口内炎コントロ-ルのために入院が必要になります。

【抗癌剤感受性試験(CD-DST法)の応用による最適な抗がん剤の選択】

癌にも個性があります。AさんとBさんにできた癌は、決して同じ性格を持った癌ではないのです。そこで、各々の癌に対して、効果のある抗癌剤を見出そうとするのが抗癌剤感受性試験です。

具体的には、患者様から癌の一部を取り、その組織をシャーレーで培養して、そこに抗癌剤を入れます。そうすると良く効く抗癌剤を加えたシャーレ中の癌は死んでしまいます。この試験で癌を殺すことができなかった抗癌剤は通常使いません。培養している状態の癌に効かないものは、実際に患者様に投与しても、まず効かないと考えられているからです。でも、シャーレの中の試験で癌を良く殺したからと言っても、患者様の癌細胞を全て殺すわけではありません。体が弱っている人や、薬が体に入っても癌のところまで届かなかったりする場合があるからです。しかし、抗癌剤の副作用は強いことから、効かない抗癌剤なら、投与しない方がましと言う考え方もあります。

顎骨再建とインプラント治療による咬合(かみ合わせ)の再建

顎骨を再建し、その顎骨に歯科インプラント(人工歯根)を埋め込み噛めるようにする(通常のインプラント治療は自費診療ですが、がん、腫瘍切除後のインプラント治療は保険適応です。)

【頬骨インプラントを用いた顎口腔機能の再建治療】

上顎癌の手術で上顎骨の大部分が切除された患者さんです。顎骨の欠損が大きく,義歯の装着が不可能となったため,患者さんは食べ物をかむことはおろか流動食を飲み込むことも困難な状態でした。頬骨インプラントを適用し,義歯の装着が可能となった今では何でも美味しく食べられるようになり,体重も20Kg近く増えて健康になりました。

【歯肉とインプラントントによる顎口腔機能の再建治療】

口底癌の手術で舌口腔底の組織と下顎の一部が切除され,腕の組織が移植されていた患者さんです。厚い移植組織が口腔底に存在していたため,義歯の装着が不可能となり,この患者さんは食べ物を噛むことがほとんど不可能な状態でした。そこで,厚い移植組織を切除して,代わりに上顎の粘膜を移植して歯肉を再生させると共に,インプラントを4本植立しました。その結果,義歯の装着が可能となり,今では何でも美味しく食べられるようになりました。

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